软件介绍
更新时间:2019-01-04
软件说明
产品简介: 第一章 前言 随着信息技术在医疗领域的飞速发展,近几年来信息系统已经深入到医疗应用的各个层面,并且逐步向临床领域的应用发展。以电子病历建设为核心的临床信息系统已经逐步成为医院信息系统建设的核心。卫生部在2009年12月30印发的《电子病历基本架构与数据标准(试行)》的通知,明确提出为贯彻落实党中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》精神,推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设,积极配合公立医院改革试点工作,特提出此指导文件。卫生部在2010年1月4日又发出《卫生系统电子认证服务管理办法(试行)》的通知,该文件为保障卫生信息系统安全,规范卫生系统电子认证服务体系建设,满足卫生信息系统在身份认证、授权管理、责任认定等方面的信息安全需求具有重要指导意义,并且从法律上认证电子签名的合法性已经日益成熟。电子病历从技术规范、政策支持上都逐步完善,基于计算机的病历代替纸质病历将指日可待。 2004年,美国以个人终生健康状况和医疗保健信息为基础,建立国家健康信息体系,预计在未来10年内需投入2760亿美元。 2005年,英国卫生部签署了一份为期10年、价值55亿英镑的合同,支持发展电子病历、网上预约、网上处方和PACS。 目前国内电子病历研发处于起步阶段,采用开发架构相对比较落后,只能处理比较简单的文字编辑,还称不上真正的电子病历系统。我公司历时两年时间,开发出自主知识产权的核心编辑器及电子病历系统,在电子病历核心技术上已位于全国前列,是国内第一家开发出能够支持自然书写的全结构化电子病历。九阵电子病历管理系统V10能够满足各型医院的对于电子病历的系统需求。 综上所述,电子病历系统本身是一个复杂的系统工程,九阵在医疗行业具有完整的产品线及自主创新及研发能力,通过IT人员与医务人员的共同不懈努力,一定能够给医院带来集成化、标准化、网络化、智能化的电子病历系统。 第二章 电子病历与纸质病历的区别 相关名词解释: CIS:clinic information system临床信息系统 HIS:hospital information system医院信息系统 EMR:electric medical record 电子病历 一、什么是电子病历 电子病历(Electronic Health Record)是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息,它包括:首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等,其中既有结构化信息,也有非结构化的自由文本,还有图形图像信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历,提供超越纸张病历的服务,满足所有的医疗、法律和管理需求。 电子病历系统是指为人们提供各种医疗卫生服务过程中采集、存储、传输、提取和处理卫生信息的计算机与通讯处理系统,包括各种医疗知识获取和辅助诊断决策等功能。 二、电子病历的优势 1、可获取性 由于电子病历室存储在医院信息系统中,所以能够访问医院信息系统的医护人员通过网络都可以获取患者的病历资料。这克服了纸质病历在同一时间和同一地点仅允许一人使用的特点,便于多科会诊,节省会诊时间,提高医师的工作效率。并且电子病历克服了书写不工整、字体难辨认的缺点,方便医护人员之间交流。远程医疗最近得到较快地发展。远程医疗的基础是病人信息的异地共享。实现电子病历,为远程病人信息共享和传递提供了有力支持。当病人转诊时,电子病历可以随病人转入新就诊医院的电子病历系统中。电子病历发展的下一步,是实现个人健康记录,可以伴随病人流动。 2、多种形式回顾病历资料 计算机技术可以对所存储的资料以不同的形式展现出来,因此,医师可以根据对某些临床资料的不同需求,以罗列、流程图和图表等不同形式对病历资料进行浏览、回顾,观察数据的动态变化和变化趋势,提高了资料利用率,而这在纸质病历上是做不到的。例如:将实验室检查结果与药物使用情况结合在一起显示,很容易确定实验室检查结果与药物使用之间的因果关系,便于明确疗效和及时发现药物不良反应。 3、对临床资料的汇总和摘要 对病情复杂和病史较长的患者,医师要花大量时间阅读病历才能了解病情全貌,而计算机对于资料的快速检索和总结、归纳能力是手工操作无法比拟的。采用电子病历后,可以利用计算机这种优势,将复杂、冗长的病历资料快速汇总,并利用捆绑在电子病历系统的相应软件根据医师的需要对病历资料进行摘要。 4、提高医疗质量 计算机虽然不能取代医生做出判断,但却可以发挥计算机和网络的优势,为这一过程主动智能地提供充分有效的信息,辅助医生做出判断。这方面的服务包括:同类疾病的病历查阅,帮助医生选择更佳医疗方案;智能知识库,辅助医生确立医疗方案;医疗违规警告,如药品相互作用配伍禁忌等,避免医疗错误;联机专业数据库,如药品数据库,供医生查询。另一方面,电子病历有助于规范医疗行为。比如:通过病历模板,可以提示医生进行必要的检查,避免遗漏;医嘱模板可以规范医疗操作。这些都有助于提高医疗质量。结合临床决策支持系统将根据患者资料和参考诊治规范,提出可能的诊断和诊断思路,协助临床医师选择正确的辅助检查。例如:心功能衰竭患者在服用地高辛期间,电子病历系统可以自动提醒医师应定期核查患者的血钾水平,以防地高辛中毒。 5、知识获取 电子病历的另一个优势是可以通过网络技术链接到多个知识库如MEDLINE和其他电子图书馆,医务人员在遇到临床问题时可以登录到这些知识库进行检索,获取与病人的医疗密切相关问题的知识。 6、为医院管理服务 加强环节管理。传统的医疗管理主要是终末式管理,也就是各种医疗指标在事后统计出来,然后再反馈回医疗过程管理,如三日确诊率、平均住院日等。这样的管理滞后于医疗过程。实现了电子病历系统,各种原始数据可以在医疗过程中及时地采集,形成管理指标并及时反馈,达到环节控制的目标。如对三日确诊、术前住院日限制的实时监控。 7、为宏观医疗管理服务 电子病历也为国家医疗宏观管理提供了丰富的原始数据库。管理部门可以从中提取各种分析数据,用于指导管理政策的制定。如疾病的发生及治疗状况、用药统计、医疗消耗等。当前正在实施的社会医疗保险制度,不仅在运行过程中,需要病历信息实施对供需双方的制约,而且在医保政策及方案的制定上,也需要大样本病历作为依据 。 8、提高教学质量 病历的重要功能之一就是为医学教学提供基本素材,而电子病历对临床资料的便捷查询和回顾,为教学提供了更完整的资料,可以作为医学教学的资料库,促进教学的进步。此外,电子病历可以与多种学习资源结合。同时融入的医疗决策支持系统在协助临床工作者做出正确诊断和治疗方案的同时,也起到对临床医务工作者进行继续教育的作用。 三、传统纸质病历与电子病历的优缺点比较 纸质病历的缺陷 1)保存分散,难以查找,容易丢失。 2)内容是自由文本形式,字迹可能不清,内容可能不完整,意思可能模糊。 3)科学分析时需要转抄,容易出现潜在错误。 4)只能被动地供医生作决策参考,不能实现主动提醒、警告或建议。 电子病历的优点 电子病历(CPR、EMR)应是电子化病历的高级形式,是有关病人的健康和医护情况的终身电子信息。是病人完整的、集成的信息。电子病历不仅信息载体电子化、多媒体化,且提供超越纸质病历的服务功能。 病历是医疗工作的全面记录,客观地反映疾病病情、检查、诊断、治疗及其转归的全过程,是医务人员在医疗活动过程中形成的所有文字、数据、图表、影像等资料的有机整合。电子病历是通过计算机技术将病人的病历汇集到计算机中,通过计算机获得病历的有关资料并对其进行归纳、分析、整理形成规范化的信息,从而提高医疗质量和业务水平,为临床教学、科研和信息管理提供帮助。电子病历大体上可解释为计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。由于电子病历涉及医院的方方面面,具有高度复杂性,不仅指静态病历信息,还包括提供的相关服务。它不是简单的将纸质病历计算机化,它与纸质病历相比也具有更多的优点。 1、病历内容全面充分 电子病历不是简单地将纸质病历记载的各项内容输入电脑,而是通过医院信息管理系统(HIS)和辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起,在任何时间、任何地点收集病人的临床信息,不仅能记录病史、病程、诊疗情况等,还可以记录CT、MRI、核医学、超声等影像图片和声像动态,完成以病人为中心的信息集成。医生可以随时随地提取有关信息,医生可以快速全面的了解病人病情。 2、提高病历、病案管理水平 通过实施电子病历系统,明确将职责落实到具体个人,提高医院对病案质量的管理能力,通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段,能有效的提醒和督催医务人员,按时按质按量完成病历书写工作。 3、病历书写更标准性和规范性 现行纸质病历虽然有统一的首页、书写格式和医疗文书书写规定,但书写的随意性很大,不同医生所写的病历很难统一规范。而电子病历的实施,必须以医学术语的标准化为前提。电子病历的疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式、图像压缩等均制定为统一的规则,对病历中的各种基本情况应设立统一编码,如地址编码、职业编码、家庭编码、医疗设施编码等,形成地区、国家和国际的标准,使病历书写达到标准化、规范化。 4、减轻书写强度,提高工作效率 纸质病历完全是由医师手工书写完成,繁重的文字工作难免会出现“天书”的情况,世界卫生组织不久前公布了一项统计数字:6%的病人发生错误的治疗,其中医生的字迹潦草使护士和病人错误执行就是主要的原因。而电子病历则使这类错误的发生率降到了零。 对于医生来说,每天要接治多名患者,日常工作中70%的时间由于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具,可以帮助医生快速工整的录入病历,减轻医生手写劳动(手工书写一份完整的病历一般需要1~2个小时,而通过电子病历提供的模板书写病历只需短短的十几分钟)。从而将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来,集中精力关注病人的诊疗;同时通过模板书写的病历更加完整、规范;另外,还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平,收治更多的患者,从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。 5、提高医疗纠纷举证能力 病历是具有法律效力的医学记录,为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证,如遇到法律纠纷时,没有书写的内容被视为没有询问、检查,那么法院将视为过失,这将对医院造成很大的被动,甚至是损失。通过符合规范的病历记录,避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题,减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误,为举证倒置提供有力的法律依据。不仅维护了医院和医务人员的合法权益,而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。目前国家对于电子签名的法律支持以及卫生系统电子认证服务管理办法的通知,对于电子病历的法律权威性具有极大推进作用。 6、辅助临床诊断治疗 通过将一些常规的治疗方案输入计算机后,电子病历可以辅助住院医生制定治疗计划,并在医生的治疗与原定的治疗计划出现不相符时电子病历会发出报警提示医生,确保医生对病人的治疗方案的正常实施;它还能够给医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌等等功能,有助于提高医生的临床水平。 7、检索使用更方便 到过病案室查询病历资料的人都知道,要想使用纸质病历的信息资料时,必须先通过查找索引,找到病人的住院号,然后搬运病历进行翻阅,当查询多个病人的病历时,不仅速度慢,劳动强度大,而且信息不够全面集中。特有的数据格式和集中的存储,有利于快捷输入,迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息,为临床、教学、科研提供大量集成资料,有利于信息资源共享和交流,同时也是统计分析、医院管理的全面可靠的资料,大大提高了病历的利用效率。 8、传送速度快,有利于远程会诊 医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历,无论在何时何地何医院,在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方,医务人员能实现异地远程会诊、异地随访,展开网上疑难病例讨论等,提供了快速、便捷、准确的病人资料。在急诊时,电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医生的面前,缩短了医生确诊的时间,为抢救生命赢得了宝贵时间。 9、病历存储更简易 纸质病历的保存,必须有足够空间,规定保存期限,同时还要解决纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问题,要消耗大量人力物力。电子病历有效的存储体系和备份方案,能实现大量存储和实时存取的统一,占用空间小,保存容量大,能永久保存。 10、使用更广泛 随着网络技术迅猛发展,卫生领域的电子商务、电子服务应运而生,电子病历能在广域网环境下实现信息传递和资源共享,能任何时间、地点为任意一个授权者提供所需要的病人信息,无论病人到哪家医院就诊,都能提取到自己的病历。此外,出现疑难病例时,经治医师还可以通过计算机网络系统请上级医师或专科医师进行会诊。上级医师或专科医师可以在自己的办公室或家中提出会诊意见,以帮助经治医师做出治疗方案。电子病历和计算机信息系统的应用,将使这个医疗会诊的时间大大缩短,质量大大提高。上下级医院的信息交流更可以提高基层医院医疗水平。 11、提高医政管理力度 在病历形成时医院只能通过抽查的方式对全院的病历进行管理,病历管理不能全面有效的进行。在病人出院后病历进入病案室后,病案室对病历的终未质量管理,给病案室的工作人员带来了繁重的工作量。而通过使用电子病历,在病历形成时可以对病历的形成进行实时监控。电子病历通过医院网络在上级医生、主管主任、医政管理部门的电脑上得到反映。医生用药名称,用药剂量,治疗过程,全部一目了然。病人的病症变化、检查、治疗计划等得到实时监控,无形中也成了受益者。而病案室的工作人员在终末质量管理时只需要点击鼠标就可以获得所有病案质量情况,大大地降低了病案室工作人员的劳动强度,解决了在手工书写病历时的临床管理老大难问题。 12、为突发性、传染性、多发性疾病提供资料 电子病历可以直接、快速、准确的为突发性、传染性、多发性病提供资料。如SARS期间,如果我们能从病历中提取非典型肺炎所具有的病症特点,就可以从这些症状中得到提示,从而寻找到挽救病人生命的治疗方案与防止疾病扩散的有效办法。 第三章 电子病历的需求特点 电子病历有不同于纸质病历的独特优势,因此它并不是纸质病历的电子版,电子病历的优势是建立在相应的功能构成基础上的。一个完整的电子病历系统应具备以下功能。 1、 病历内容全面充分。 电子病历通过医院信息管理系统和辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起,完成以病人为中心的信息集成。医生可随时提取病人信息,快速全面的了解病人病情。 电子病历的较重要目的是浏览患者的所有信息。简单的办法就是通过一个界面来阅读所有来源的资料。电子病历要将临床的各种信息汇集到一个界面完成显示。 2、提高病历、病案管理水平 通过电子病历系统,明确将职责落实到具体个人,提高医院对病案质量的管理能力,通过系统的事前监测功能,能有效的提醒和督催医务人员,按时按质按量完成病历书写工作。 3、病历书写更标准性和规范性 电子病历以医学术语的标准化为前提。疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式、图像压缩等均制定为统一的规则,使病历书写达到标准化、规范化。 4、减轻书写强度,提高工作效率 电子病历系统提供多种规范化模板及辅助工具,可以快速工整的录入病历,减轻医生手写劳动,使医生集中关注病人诊疗和提高业务水平,从而可提高医院的经济效益和医疗水平。 5、提高医疗纠纷举证能力 通过符合规范的病历记录,避免语义模糊、书写潦草、漏项等问题,为举证倒置提供有力的法律依据。不仅维护了医务人员的合法权益,而且对医院名誉、社会效益都能带来益处。 6、辅助临床诊断治疗 电子病历可以辅助住院医生制定治疗计划,确保医生对病人的治疗方案的正常实施;能够给医生提供用药咨询、药品配伍禁忌等等功能,有助于提高医生的临床水平。 7、检索信息高效方便 电子病历特有的数据格式和集中的存储,有利于快捷输入,迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息,同时也是统计分析、医院管理的全面可靠的资料,大大提高了病历利用效率。 8、病历存储更简易 电子病历有效的存储体系和备份方案,能实现大量存储和实时存取的统一,占用空间小,保存容量大,能永久保存。 9、实现信息传递和资源共享 随着网络技术迅猛发展,卫生领域的电子商务、电子服务应运而生,电子病历能在广域网环境下实现信息传递和资源共享。 10、为突发性、传染性疾病提供治疗资料 电子病历可以直接、快速、准确的为突发性、传染性疾病提供治疗资料。 第四章 为什么需要全结构化的电子病历 电子病历一直是医院信息系统重要的组成部分和追求目标,而全结构化又是电子病历发展方向。九阵的电子病历系统是全结构化的电子病历系统,由于目前电子病历公司良莠不齐,导致用户对于电子病历的选型还没有清晰正确的认识,其中一个非常关键的技术问题就是电子病历的全结构化,下面阐述电子病历的全结构化相关的知识有助于用户鉴别什么是结构化和非结构化的电子病历系统。 全结构化电子病历是遵循SNOMED将所有病历文本内容格式化成若干元素的组合。将医生从繁重的录入工作中解放出来,更大程度降低医生的键盘输入,只需要应用鼠标即可完成病历的书写,减少医生在写病历上的时间,同时通过专业化的模板设计,提高病历书写质量。为科研资料提供精确查询。利用特有的自然语言结构化技术,把病历信息转化为知识,逐渐形成医院自己的知识库。只有通过结构化的电子病历,才能将病史、查体、化验检查结果、治疗方法和预后联系在一起,并分析出最科学的临床路径。提高医院的整体诊疗水平。 目前国内医院应用较多的是非结构化的和半结构化的电子病历,而在应用中出现了很多问题,为临床医生工作带来了诸多不便,非结构化和半结构化电子病历与全结构化电子病历的区别在于: 1、非结构化电子病历是全键盘录入。首先要基本掌握计算机中文输入法之一,打字速度相对较快,一般纯键盘录入约需一个半小时,医生一天中80%的时间在键盘录入病历、病程,浪费人力资源。没有提供操作规范及示例,医疗专业术语没有规范化的标准,无法达到病历规范化。对于录入过程中出现的可避免的错误,如:笔误、漏项及别字等,在录入完毕后,电脑没有相关的提示,全靠人工审阅。无疑是加大了医生的日工作量。 2、非结构化的电子病历不是完整的电子病历,不具有集成性,主要用于病历文字的编辑与存储,无法提供电子病历相关的服务。如:对电子病历的统计分析、汇总的相关查询,对于科研、论文写作时资料的查询工作就带来诸多不便,无法做到精确查询。 3、数据的安全性不能得到保障。医生在忘记关闭自己的工作站时,任何人均可修改病历内容,没有痕迹管理、无法让数据有可追溯性。不能作为法律依据。只有将病历打印出来,再签上医生的姓名才具有法律效应。而结构化的电子病历实现了痕迹管理、电子签名,在技术上实现了电子病历无纸化。 非结构化的(文本型)电子病历与全结构化电子病历不同点: 1、word录入,全键盘录入,首先打字要熟练,速度相对较慢,在录入过程中无法进行保存。录入完毕后才可保存,常出现录入文件丢失现象;没有提供操作规范及示例,医疗专业术语没有规范化的标准,无法达到病历规范化。 对于录入过程中出现的可避免的错误,如:笔误、漏项及别字等,在录入完毕后,电脑无法自动对病历进行审查,病历质量无法自动审查评分、评级。 2、 主要用于病历的存储,无法提供电子病历相关的服务,如:对电子病历的统计分析、汇总的相关查询,为科研、医疗文献的写作、医院的经营决策提供可靠的依据等。文本内容中任意词组不能够作为被查询条件,无法在大量的病案资料中查出具有共同特征的病历。无论是前瞻性的和回顾性的统计分析,尤其是回顾性的更是难以查询。 3、无法实现痕迹管理、电子签名,不具有法律效应,不能作为法律依据。而且没有数据的加密存储,数据资料的安全性无法得到保障,如果医生对病人处理完毕后,忘记关闭医生工作站,任何人都可以随意修改及增加任何内容(病历、病程、医嘱)。 4、可以看到一些检验报告,主要包括血、尿、便以及生化等。在医生工作站中不能看见影像检查的图片(需要从院内网站中查看只有CT、MRI)。 5、医嘱处理中,有本科相关疾病的入院一般检查、检验的处理医嘱,但对于用药没有关的用药禁忌及配伍禁忌的提示,没有完整的药品用量提示及详细的药品信息,在开医嘱时,不太熟悉的药物常常要打电话询问药房,这给医生带来了很多不便,同时也浪费了时间。没有诊疗模板,对于新的住院医生来说,没有过多经验,对有些用药还不能够合理应用,也没有可作为参考的对象,除非找到一个与本病人类似的情况,查看医嘱,这样又回到了上述的第二个问题。 6、可以查看体征单,了解病人生命体征的变化。但在医生工作站中不能查看护理记录。 结构化的电子病历:指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析,并将这些语义结构最终以关系型结构的方式保存到数据库中。 不能结构化的电子病历不能称之为真正意义上的电子病历,因为这样的病历只是非结构化的文本病历,在以后医学数据的处理过程中,无法采用关系型的计算方法对医学数据进行整合计算,从而为电子病历的衍生功能,如临床路径(Clinical Pathway)打下一个的数据基础,也无法对病历中的医学信息做检索,统计,分析。 结构化的电子病历的特点及优势 : 结构化的电子病历在数据处理上和上一代电子病历(非结构化电子病历:Non-Structured EMR)有本质的区别。在非结构化电子病历系统中,除了表格式数据外,所有的医疗文书都以文本的方式保存到数据库中。这些文本包括plain text或带格式的文本。随着XML技术的出现,一些非结构化电子病历也以XML的方式保存数据。那么结构化的电子病历和非结构化电子病历显著的区别在哪里呢? 结构化的电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析,并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。 由于医学信息学上关心的医学术语都是以关系型(面向对象)结构的方式保存在数据库中,在医学数据的处理过程中,可以采用关系型(面向对象)的计算方法对医学数据进行整合计算,从而为电子病历的衍生功能,如临床路径(Clinical Pathway)打下一个非常好的数据基础。 由于结构化的电子病历是以关系型(面向对象)结构保存到数据库中,其元数据包含各种数据类型,如表示时间的datetime类型,表示长度、体积的float类型,甚至还可以是自定义的数据类型。这样在后期的数据挖掘分析模型中,不仅会有医学术语(Measures),如发病周期,肿瘤大小等,还包括度量这些医学术语的指标值,如时间,大小尺寸等,这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体(CUBE),从而为临床数据分析和挖掘使用。 例1:如果描述一个‘胸部疼痛3日’病症的句子,我们就按照词语的类别,把它划分为‘胸部’(名词)、‘疼痛’(动词、行为短语)、‘3’(数词)和‘日’(单位名词)4个部分。‘胸部’是这一句话中描述‘身体部位’的元素,‘疼痛’是描述‘症状’的元素,‘3’是‘数值’元素,‘日’是‘时间单位’元素。那么如图1.2所示,我们应该可以在相应的元素分类中找到这些元素(假设这些元素已经定义好了)。 这样按顺序组成一个复合元素:‘{身体部位}{常规症状}{数字}{时间单位}’,然后再把该复杂元素添加到病历模板中,在使用该病历模板时选择和填写相应的项,效果如图1.3: 图 1.3 选择红色框的词语,并且在{数字}的位置上填写‘3’(在这个位置上只能输入数字和小数点)就可以组成需要的语句【 胸部疼痛3日 】了,当然您也可以组成‘头部红肿28小时’等语句。如果我们添加两个这样的复杂元素到病历模板中就能组成‘胸部疼痛3日,头部红肿28小时’的句子。这样就避免了用词的随意性,给今后的数据收集、研究提供了方便。 九阵电子病历系统的特点及优势 一、仿照WORD所见即所得编辑界面,易学易用 微软公司的Office下面的文字处理软件Word是办公系统文字处理软件的翘楚,具有易用的界面和强大的功能,在国内具有广泛的群众基础。九阵电子病历系统尽量以word风格进行电子病历的书写,保证用户已有知识的延续性,降低了电子病历系统的学习门槛。 电子病历编辑器是九阵电子病历系统的核心技术,以自然语言录入的全结构化存储代表了当今电子病历更先进的技术,其他公司很多电子病历并不支持自然方式录入,编辑和排版非常复杂,而九阵电子病历系统界面友好,操作方便,所见即所得,不仅实现了Word几乎所有常用的编辑功能,同时实现了病历中医学术语的结构化存储: 支持文字的各项设置,如:大小设置,颜色设置,字体设置,粗体、斜体、上下标、下划线、删除线、上划线等的设置; 支持的段落的居中、居左、居右及两端对齐设置; 支持文档的列表、编号、缩进、自动换行、行间距和段落背景颜色设置; 支持表格操作,如:拆分、合并单元格,删除行,删除列,添加行,添加列等; 支持插入图片; 支持格式刷; 支持页眉页脚设置; 二、支持病历文档的全结构化存储 对于病历的结构化方面的介绍前面已经有非常详细的论述。在我们的系统中,通过引入元素的概念实现了对病历中的医学术语进行结构化的处理,元素分为简单元素和组合元素。 通过在病历文档中对这些元素进行设定,绝大多数内容通过简单的鼠标点击即可实现,不仅能够节省大量录入时间,还能够起到规范医学用词用语的作用,提高了病历质量水平。 上图可以看到“无饮酒史”就是组合元素(大括号括内)。组合元素可以对各种情况再次选择。 上图可以看到元素可以设置各种录入方式,并且可以设定数据类型和取值的范围。上图的“性别”就是一个单选录入方式,在备选值中录入“男”、“女”,那么将来在输入病历的时候对于简单元素——性别的录入就是鼠标选择“男”、“女”即可,如下图所示: 三、丰富的病历模板 什么是电子病历模板呢? 我们把病历中对医学术语的描述性文字拆分为最小的有业务含义的元素,再把他们进行归类,然后按照不同科室不同病种病历的书写格式和用词,分别把元素组织在一起,就形成了电子病历模板,电子病历模板是各种电子病历书写格式的参照,是电子病历的基础。 综合多家大中型医院的全科模板库,涵盖了各种病程记录、出入院记录、手术记录、会诊记录、同意书等,内容翔实,结构规范。 按用途分为个人模板、公用模板(需经过病案委员会审核),既保证了模板的权威性,又保证了使用的灵活性。 支持把当前文档保存为模板 支持按性别选择模板 支持将当前文档存入“典型电子病历库”,以备教学和学习参考使用。 九阵电子病历系统预置了大量的模板,遵循更新的病历书写规范,为电子病历的模板再编辑和个性化提供了良好的参考。 四、丰富医学输入法词库准备 九阵电子病历系统采用搜狗拼音输入法为基础,导入了大量医学词汇(包括中医、药品、医学专业的几十万词条),借助搜狗拼音的强大输入法功能可以,进行模糊音识别,在复杂的医学词汇面前可以进行游刃有余的输入。 五、在线质控功能 “可控管理型全院电子病历系统”是以持续质量改进(continuous qualityimprovement,CQI)为核心指导思想,因此在应用中将不断进行过程改进、持续改进和预防性改进。九阵电子病历系统符合在进行过程预防性改进的思想,我们提倡的在线质控功能将会在医生书写过程中及时纠正书写错误,保证病历书写质量。 注意上图提示的红点,将提示医生录入是将模板生成元素默认值进行确认(点击元素后红点会消失,表明已经关注过),这样就能预防医生过度依赖模板而不检查书写的习惯。如果对这些提醒不予理睬直接保存,那么系统将会有如下提示: 通过上图你可以点击定位错误来查找文档中的错误位置进行修改,上面列出的是未必鼠标点击。也可以忽略错误继续保持。 六、失效控制,必要文档提示 支持事件时效和频率时效 根据《病历书写基本规范》 的时效要求,自动进行时效检查 自动根据时效为患者生成必要文档 七、数据元素绑定、同步刷新技术 病历信息中有大量的数据元素是重复的。九阵电子病历系统实现了“一次书写,多文档同步刷新”,大大提高书写效率。同时,自动生成的文本对提高书写准确性也是十分有利的。 从上图可以看到选择主诉的属性为其他文档获取,那么该主诉内容在就其他文档(第一次录入的文档)生成的信息中复制过来,并且可以通过其他文档一致性选项,来保证在保存时内容是否一致。 八、支持各种医学专用表达式,如:胎心、月经史 如下图的表达式: 九、强大表格操作 表格在病历中的应有非常广泛,甚至在一些专科病历中,完全采用表格作为病历格式排版(即:通常所说的表格病历)。这就要求电子病历的表格操作要简单,灵活,功能强大,既要能够满足病历书写过程中对表格操作的特殊要求,又要能够对表格内的内容进行结构化存储。 在我们的九阵电子病历系统中,嵌入了强大的表格操作功能: 支持增加行,增加列,删除行,删除列操作; 支持单元格的合并、拆分操作; 支持设置表格及单元格边框的类型,宽度,颜色,显示与否等; 支持表头在每页上面重复; 支持在表格中插入图片; 支持在表格中插入元素来实现对表格中病历内容进行结构化处理,如下图: 十、丰富的医学图片库及强大的医学矢量图编辑器 国内现有电子病历系统中所插入的医学图片多数是非矢量化的图片,通常的做法是先才用图形编辑工具将要插入的图片绘制好,然后在以普通图片的格式(如:JPG,BMP等)插入到病历编辑器中,这类图片无法修改和重复利用,发现有误只能重新绘制,费时、费力,可操作性差。 在我们的系统中,嵌入了一套我们自行研发的矢量化医学图片编辑工具,使用该工具可以轻而易举的完成各种医学图片的绘制。并且,由于保存在病历中的图片格式是矢量化的,使得对图片的再次编辑和修改变得非常容易。同时,在我们的系统中集成了一个医学矢量图片库,其中存储了各个科室常用的医学图片,通过调用该图库中的图片,实现了对医学图片的重复利用,大大提高了医学图片绘制的工作效率。 十一、病历文档三级审核功能 同科室同组的上级医生可以修改下级医生的病历文档,每次修改系统都会保留其修改痕迹。 病历文档在提交前可以进行审核,审核通过后再进行打印输出; 在上图中,下级医生可以向上级医生申请审阅,并且上级医师审阅的痕迹将会保留在病历中。 十二、支持对病历文档质量自动检查 在医生书写病历的过程中,难免会出现这样那样的问题(例如:漏填、漏写、病历拷贝时张冠李戴,重要内容前后描述不一致等),从而影响病历的整体质量和水平,所以在电子病历系统一定能通过技术手段去控制这些行为的发生,从而在根本上堵塞这些漏洞,提高病历质量。 必填项检查:通过设置元素的必填项属性,可以将病历中必须要填写的内容进行控制,医生如果漏填、漏写,系统会自动报警,提示医生将其补充完整; 值范围检查:通过设置元素的值范围属性,可以设置病历中元素的有效性范围,如:体温元素,最高不能超过42度,如果医生在“体温”元素录入的值超过42度,系统会自动报警,提示医生加以改正; 关键字设置:就是可以将病历中的某些文字设置成关键字,一旦被设置成关键字,这部分文字是不允许被修改或删除的,如:入院记录中的“主诉”、“现病史”、“既往史”等文字。通过设置关键字可以保证病历文档的规范性和完整性。 合理性检查:通过合理性检查,可以将病历文档中不能出现的文字或描述甄别出来。如:男性患者病历里出现“月经史、卵巢、子宫”的文字,女性患者病历中出现“睾丸、前列腺”等文字,有了这个技术,可以杜绝由于病历相互拷贝而造成的病历内容张冠李戴的现象,从而保证的病历内容的准确性,合理性和严肃性。 一致性检查:通过一致性检查,可以将病历文档中前后描述不一致的内容甄别出来,如:婴儿性别、过敏史,医生和护士的描述有可能不一致,通过这个技术,可以快速的检查出这些问题,从而有效的降低了医疗事故的发生几率。 实效性检查:病历书写是有严格实效性控制的,如:入院记录要求入院24小时内完成,首次病程记录要求8小时内完成,通过时效性检查,可以自动记录各病历文档的应当完成时间、完成时间,对于还未完成的文档,系统会自动提示剩余时间,这样,可以有效的督促医生按时完成病历书写。 十三、药品资料和诊疗资料的快速检索功能 十四、支持病程记录和护理记录的各种打印模式 支持病历连打、续打、重打 支持对选定区域部分的打印 支持双面打印(可设置病历夹在左侧还是顶端) 十五、支持电子病历的结构化查询与检索 用结构化的电子病历系统就是为了以后对病历内容进行结构化检索打下良好的基础。优秀的检索技术对于检索效率和检索结果准确性都非常重要。另外,电子病历一定要满足病历中结构化内容和非结构化内容(纯文本内容)相结合的复合检索。例如:前段时间的三鹿奶粉事件,有了这个技术,我们就可以设置结构化的检索条件:症状=“尿痛”,伴随症状=“伴呕吐”,或者症状=“血尿”、“少尿”或“无尿”;然后再设置非结构化条件:病历文本包含“三鹿奶粉”词句。这样就可以快速准确的检索出符合这些条件的病历。 如下图:通过结构化查询可以查询出所有,建立日期在2010年2月16日,并且文档类型是24小时入出院病历,数据元素的血型为B型,发热趋势为“骤升型”,所有相关的记录。
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