农村合作医疗信息化管理系统
软件介绍
更新时间:2019-01-04
软件说明
1.1背景 建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容,是实践“三个代表”重要思想的具体体现,对提高农民健康水平,促进农村经济发展,维护社会稳定具有重大意义。根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发〔2002〕13号)精神,要在全国范围内建立农村合作医疗保险制度。采用先进的计算机网络系统集成技术,建立适合于本地的新型农村合作医疗信息管理系统,利用现代化手段进行完善和管理新型农村合作医疗保险。 1.2 需求分析 总体要求:以实现新型农村合作医疗保险信息化管理为目的,建立一套以县级农村合作医疗保险管理办公室(简称县合管办)为管理平台,以此为中心,通过与全县各乡镇农村合作医疗保险管理所(简称乡镇合管所)联网,实现全县农村合作医疗保险基金统筹管理;通过与定点医院等医疗单位联网,实现基金支付的审核与监控;通过与银行、财政、税务等相关单位联网,实现基金及时有效调拨。各关系机构与县级农村合作医疗保险管理办公室管理平台中心的通讯联机方式要求可实现 实时交易、混联交易和脱机交易多种模式,保证系统的稳定性与扩展性。 业务实现:由村专管员收集参保人(家庭)信息及保费报乡镇合管所,由乡镇合管所上报县合管办。参保人员可在定点医疗机构就诊(或到定点零售药店购药);由参保凭参保证及医院就诊相关资料(病例卡、出院证和发票等)到合管办或合管所报销。也可以定点医疗机构(或定点零售药店)定期向乡镇合管所/县合管办机构报送就诊信息,并进行资金结算。 一、农村合作医疗保险业务处理主要分医疗保险和医疗服务两方面的内容,有信息常规分析与浏览应用软件,可为各级领导提供全面、及时、准确地农村合作医疗保险的动态信息和统计分析信息。 二、实现县合管办、乡镇合管所、医院、财政、银行、税务等多种机构的信息交换传输。 三、实现对全县参保乡镇参保人(家庭)的医疗保险基金按批次进行收缴管理;为参保人员(家庭)建立个人或家庭帐户,方便参保人员就医;按照本地新型农村合作医疗保险制度的要求建立各级乡镇合管所和各级医疗机构、各业务相关单位的计算机远程网络,并与信息港等接轨。实现医疗保险信息、医疗结算信息的实时和适时传输;实现医院医疗信息采集、医疗费用、药品价格的计算机管理,推进医院的计算机的应用;实现参保个人医疗保险证/或IC卡发放,个人(家庭)帐户支付查询和现金报销结算管理;建立每个参保单位(村)和医疗网点的结算台帐,开发收缴、就诊计费、结算、支付、数据通讯、运行维护、网络管理和安全的软件模块,并确保数据的绝对正确和安全。 四、可将统计分析信息图文并茂地显示出来,为各级部门领导决策提供辅助支持信息。 五、实现个人(家庭)帐户管理:在参保人本参保年度内没有报销记录时,安排健康体检等服务。 六、根据具体要求,可以实现建立参保村账户,并进行相应管理。 1.3设计目标 ① 通过建立计算机管理信息系统,实现农村合作医疗保险业务处理的计算机化; ② 建立县级农村合作医疗保险管理办公室(简称县合管办)为管理平台,通过与全县各乡镇农村合作医疗保险管理所(简称乡镇合管所)联网,实现全县农村合作医疗保险基金统筹管理; ③ 通过与定点医疗机构(定点零售药店)建立网络联结,实现参保人员在就诊(购药)时,使用个人医疗保险证/或IC卡即可实现按农村合作医疗保险规定的实时支付; ④ 利用农村合作医疗保险信息系统日常收集到的数据进行综合统计分析,使农村合作医疗保险的管理从单纯的业务管理提升到决策管理; ⑤ 全面实现农村合作医疗保险的管理监督和信息实时监控。 1.4 设计原则 农村合作医疗保险在机构设置上属于地域分布式,有与在业务处理上属于典型的联机事务处理(OLTP)类型,具金融行业和城镇职工基本医疗保险类似的特征,借鉴国内外金融、城镇职工基本医疗保险的发展思路和经验。农村合作医疗保险信息系统的建设应当遵守以下几个设计原则: 1.4.1坚持标准 ---- 要坚持标准,一个含义是坚持技术标准和潮流,这样使得系统开放灵活,从而延长了生命周期,同时具有坚实的继续开发的基础;另一个含义是要采纳行业通行的业务模式和业务处理方法。 1.4.2采用开放技术 ---- 开放技术是业界的主流技术,采用开放式系统平台已经成为农村合作医疗保险信息系统的开发商、集成商和用户的共识。因为开放不仅意味着标准,也意味着用户能够以更小的投资获得更高的性能,同时降低整个系统开发和维护成本。事实证明,开放式系统具有比封闭式系统更好的投资保护能力和更光明的未来。 1.4.3高可靠性与可用性 ---- 由于医疗保险在整个业务中的关键性,农村合作医疗保险管理系统对可靠性有着很高的要求。一方面要强调整个系统高可靠性,确保在意外情况故障或重负载情况下系统的稳定性,另一方面要保证在业务高峰期间的系统响应能力。整个系统在经济条件允许的条件下,应采用多网备份、多机备份结构,以及考虑容灾中心的建设。 1.4.4高扩展能力 ---- 在发展迅速的IT领域,应用环境,系统的硬件或软件都会不断地加以更新,因此,系统的可扩充性以及前后兼容一致性好坏决定着系统的发展步伐。 1.4.5安全与管理 -利用网络操作系统和数据库操作系统原有的安全权限管理功能外,在系统中还需进行特别设计,提供密码和权限核查模块,对内部操作人员和参保个人的操作权限进行严格限制。 对不同部门、不同业务处理阶段的操作权限设定不同的角色或功能组,由系统管理人员根据需要对操作人员赋予不同权限,使系统的权限设置更具灵活性。 1.4.6服务与支持保障 ---完善的服务与支持是农村合作医疗保险信息系统建设成功和长期发展的重要保障。 1.5设计功能 根据新型农村合作医疗保险的相关政策以及相关实施细则,农村合作医疗保险管理的基本业务流程包括缴费核定、费用征集、基金支付、报表管理等。在农村合作医疗保险信息系统的建设过程中,必须满足各个业务流程的以下基本要求: 农村合作医疗保险费核定环节 建立参加农村合作医疗保险的村和参保家庭及家庭成员的基本资料档案。 进行合作医疗保险证的管理以及合作医疗保险证的挂失、解挂、冻结和注销等。 核定参加农村合作医疗保险的村和参保家庭及家庭成员的缴费金额。 处理参加农村合作医疗保险的村和参保家庭及家庭成员的变更业务。 复核参加农村合作医疗保险的村和参保家庭及家庭成员的各类报表项目。 制订年度农村合作医疗保险保费征集计划。 农村合作医疗保险费征收环节 依据农村合作医疗保险费核定环节提供信息,办理医疗保险保费的征收业务,并定期反馈征收信息。 办理参保村专管员来农村合作医疗保险经办机构直接缴费业务。 办理参保村(参保家庭/参保人)的缓缴、退款、暂停等手续,并按规定处理。 向管理层及有关部门及时提供参加农村合作医疗保险的乡镇、村的缴费情况。 家庭(个人)帐户基本审核环节 根据农村合作医疗保险保费征收情况,登记家庭(个人)的有效帐户。 处理农村合作医疗保险家庭帐户及家庭成员变更业务。 将相应家庭(个人)帐户信息传输给银行,并与银行存折(卡)进行关联,作为今后办理报销后的现金返还账户。 统计年度内没有消费的家庭(个人)账户。 农村合作医疗审核支付环节 根据农村合作医疗保险政策规定诊疗项目、药品目录进行计算机自动审核。 监督并检查各定点医疗机构基本业务情况,并形成相应统计报表。 对医疗保险审核支付情况进行跟踪调查与监督。 制作农村合作医疗保险医疗费用明细表、支付单、报销单。 报表管理环节 审核、登记、管理各种结算凭证,随时与各业务科室核对收入情况。 对各类帐户进行管理,完成各种资金的划拨,自动查询基金使用者帐户,生成可疑消费名单。 定期与银行对帐并对实际到帐金额予以认定,并及时通知有关部门。 核对和检查各环节医疗保险收支记录,汇总登记农村合作医疗保险基金帐。 编制农村合作医疗保险基金的年度预决算草案、会计报表。 乡(镇)合管所与农村合作医保中心的系统连接 通过与全县各乡镇农村合作医疗保险管理所(简称乡镇合管所)联网,乡(镇) 合管所将各参保信息传送到县合管办。 将参保人地就诊情况输入电脑,初步审核后,上传给县合管办复审;县合管办将各种政策、参数和信息等下传给合管办。 定点医院系统与农村合作医保中心的系统连接 医院管理主机根据就医病人的合作医疗保险证(或IC卡)接收该参保人的相关信息,并根据规定进行治疗。 医院管理主机记录参保人诊疗记录,向农村合作医保中心主机传送,根据系统返回的结果收取参保人医疗费用。 农村合作医保中心系统与银行、税务相关的连接 银行、税务主机根据医疗保险帐务变动情况,从农村合作医保中心接收参保人的相关信息。 银行和税务主机记录各参保帐户资金变化(报销入账),向农村合作医保中心主机传送资金变动结果。 银行和税务与农村合作医保中心间定期的对帐和清算 系统特点: 2.1 稳定、高效、安全的通讯平台 网络联机交易类系统的基石是一个稳定、高效、安全的通讯平台。农村合作医疗保险系统采用恒生中间件技术,保证联系交易的稳定、高效与安全。恒生中间件技术具有以下优点: 独有的三层加密体系,确保通讯安全; 网络负载均衡,保证整个系统运行的高可靠性和高效性; 故障自动恢复; 完善的日志管理 2.2三层体系结构 随着网络的发展,传统的二层C/S结构已不能满足应用的需要,并有太多不尽如人意的地方。因此农村合作医疗保险系统采用三层体系结构,这样可以极大地提高系统性能,主要表现在: 智能应用路由器完成负载均衡; 可根据业务的大小,实现应用服务器并连; 应用服务器处理业务,减少与数据库的连接数,极大提高了数据库的效率; 当一台应用服务器出现问题时,应用路由器会自动将请发送给运行正常的应用服务器,提高了系统的可靠性; 方便系统的其它客户接入,如Web接入,电话查询系统接入等。 2.3 插件技术 农村合作医疗保险系统是一个政策性很强的系统,由于种种原因,当政策改动,系统也必需作适应性的改动,这给系统维护带来很大麻烦。利用插件技术正是出于这种考虑,它的优点主要体现在:系统支持两类插件,用户功能插件与业务插件,利用这两种插件,在系统功能需要扩充或业务需要作适用应调整时,只需修改(或新增)相应的插件,无需变动程序主体,极大地提高了系统的维护性与扩展性。 2.4支持多种联系交易模式 系统支持以下几种模式: 实时联机交易模式 脱机交易模式 混联交易模式 根据一般县级单位的实际情况,我们推荐混联模式 2.5采用多模式、组件化设计 在政策修改、功能修改、扩充、系统维护方面有独特的优势。在系统功能扩充的时候,只要增加或者修改相应的模块后就可以实现,这样一方面可以避免整个系统的更换等繁重而耗时的工作,另一方面,在多模式设计的情况下,建立农村合作医疗保险参数字典,进行系统的参数设计,用户可通过改变参数来适应不同的农村合作医疗保险政策变化,使系统能灵活的根据政策和形势的变化进行相应的设置 2.6实现多极权限分配和监管 通过灵活的权限分配模式,实现县合管办对各乡镇合管所合理的权限分配,并可以进行个体调整,对各乡镇合管所合理各种业务进行实时指导、监管和考核。 2.7多险种、多统筹区扩展支持 多险种支持是指通过一套基于医疗保险信息管理系统的平台,以插件的模式可以很方便将其它险种(如大病、医疗补助、养老等)集成到此平台中来。 多统筹区是指一套系统可以管辖多个统筹区的业务,做到数据集中、业务、政策分开。 2.8财务式记账体系 农村合作医疗保险系统涉及多种资金帐户(如统筹帐户、家庭/个人帐户等),因此一套科学、安全的记账体系是确定系统资金数据正确的根本。恒生公司农村合作医疗保险系统采用财务式记账体系,分别按统筹区、险种及科目逐层记账,使系统的账务信息准确、安全和明析。 3.2实现功能简介 3.2.1档案管理 管理部门档案管理:合同办、各级下属部门(如合管所)档案的新增、修改、状态控制等; 村档案管理:主要包括村申报、基本资料修改、状态控制、参保村异动、村销户等; 农户档案管理:主要包括农户申报、基本资料修改、状态控制、异动、销户等; 参保人档案管理:主要包括参保人申报、基本资料修改、状态控制、变动、销户等; 定点医疗机构信息管理:主要包括机构登记、资料修改、状态控制、机构撤消等; 3.2.2基金征缴 征缴计划制订 征收核定 征收重新核定 托收单打印 征收入帐等 3.2.3审核支付 住院出院登记管理 药品审核(包括普通和限制药品) 特殊诊疗审核 异地就诊费用审核 单病种费用审核 特殊病种费用审核 3.2.4系统维护 医保政策参数维护 系统运行参数维护 操作员维护 统筹区维护 险种维护 资金科目维护 3.2.5审批与监管[合管办用] 报销审批:审批各合管所上传来的报销信息; 档案审批:审批各合管所上传来的参保档案信息; 征收审批:审批各合管所上传来的征收信息; 3.2.6数据通讯[合管所用] 政策参数下载 诊疗项目目录下载 特殊病种下载 业务数据上传 审批通知 3.2.7查询与报表 除规定的报表外,可以根据用户需求自定义报表
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