高梅医疗保险管理系统

城镇职工医疗保险包括：城镇职工、灵活就业人员、农民工参保；城镇居民医疗保险包括：学生和婴幼儿、无保障老年人、无业人员、城镇低保人员，或者按成年人、未成年人分类；高梅医疗保险软件是全民覆盖、全民医保，它比其它保险（养老、工伤、生育、失业）的覆盖面要广。 （1）城镇职工与城镇居民基本医疗保险，共用基本医疗保险药品目录、诊疗目录、服务设施目录，定点医院、定点药店基本一致。城镇居民医疗保险有学生药品目录，离休人员有离休药品目录和诊疗服务目录，参合农民有合作医疗药品目录和诊疗服务目录。 （2）城镇职工与城镇居民基本医疗保险，在“医疗保险管理中心”可以共用一台服务器、一个数据库、共享宽带网络资源；通过权限设置，工作人员可根据自身的工作角色分别操作城镇职工的缴费、审核、报销，城镇居民的缴费、审核、报销，离休等特殊人群的缴费、审核、报销，参合农民的缴费、审核、报销等工作。在“定点医院和定点药店”可以共用一台计算机、一条宽带网络资源，高梅软件根据IC卡信息判断持卡人的身份，分别执行城镇职工、城镇居民、合作医疗的报销政策。所有的缴费信息、医疗信息可分别统计，也可汇总统计。 （3）城镇职工与城镇居民基本医疗保险，也可以在“医疗保险管理中心”安装二台服务器、二个数据库，其中一台用于城镇职工基本医疗保险的信息管理，另一台用于城镇居民基本医疗保险的信息管理。城镇职工与城镇居民的医保网络，可共享宽带网络资源，也可独立建立宽带网络。在“定点医院和定点药店”可以共用一台计算机、一条宽带网络资源、一套医保管理软件，也可以独立使用计算机、宽带网络、医保软件。 高梅医疗保险管理系统由8个子系统组成，包括：政策管理子系统、参保管理子系统、证卡管理子系统、基金征缴子系统、医疗管理子系统、定点医院和药店子系统、医保接口子系统、公共查询子系统； 高梅医疗保险管理系统具体模块，包括：基金管理软件、医疗监督软件、定点医院和定点药店管理软件； 高梅医疗保险管理系统涵盖险种，包括：基本医疗保险、大病医疗保险、企业补充医疗保险、公务员医疗补助； 高梅医疗保险管理系统处理参保缴费，包括单位缴费、个人缴费、家庭缴费； 功能介绍 一、政策管理子系统 1、缴费政策 （1）城镇职工缴费政策 （2）灵活就业人员缴费政策 （3）农民工缴费政策 （4）城镇居民缴费政策： （5）城镇低保人员缴费政策 （6）个人帐户政策 2、报销政策 （1）个人帐户报销政策 （2）门诊特病报销政策 （3）住院报销政策 （4）家庭病床报销政策 （5）人造器官报销政策： （6）药品诊疗服务限价政策 3、定点医院考核政策 （1）单病种和定额结算考核政策 （2）其它指标考核政策 4、财务年度政策 5、数据分离政策 二、参保管理子系统 1、单位档案管理 2、个人档案管理 （1）帐户登记 （2）导入个人档案 （3）个人工资接口 （4）人员变动统计 （5）批量停保处理 （6）参保名册查询统计 （7）个人档案综合查询 三、证卡管理子系统 1、医疗保险证管理 2、IC卡发放管理 3、IC卡补发管理 4、IC卡挂失管理 5、IC卡解锁管理 6、IC卡密码管理 四、基金征缴子系统 1、单位缴费管理 （1）申报核定打印 （2）单位缴费确认 （3）医保待遇 （4）缴费年限 （5）个人帐户 （6）欠费管理 2、家庭缴费管理 （1）家庭缴费核定 （2）家庭缴费确认 （3）医保待遇 （4）缴费年限 （5）家庭帐户 （6）缴费记录查询 （7）欠费管理 3、个人缴费管理 （1）个人缴费核定 （2）个人缴费确认 （3）医保待遇 （4）缴费年限 （5）个人帐户 （6）缴费记录查询 （7）欠费管理 4、统筹基金的调整 5、个人帐户的调整 6、个人帐户管理 7、个人利息记账 8、缴费信息查询 9、单位欠费管理 10、核定未缴统计 11、滞纳金管理 五、医疗管理子系统 1、医疗机构管理 （1）基本信息 （2）住院和门诊特病病历审核 （3）定点医院考核 （4）医疗机构结算 （5）单病种和定额结算 2、门诊特病管理（1）审批（2）结算 3、市内住院管理（1）审批（2）结算 4、转外就医管理（1）审批（2）结算 5、异地安置管理（1）登记（2）结算 6、家庭病床管理（1）审批（2）结算 7、个人帐户报销（1）定点联网刷卡（2）医保中心报销 8、特药、特检审批 9、药品目录管理 10、诊疗服务目录管理 11、统计报表 （1）医疗监督信息 （2）医疗考核信息 （3）支付分类信息 （4）满足上级的报表 12、住院报销示例 六、定点医院和药店子系统 1、药店刷卡业务 （1）刷卡购药 （2）刷卡记录查询 （3）刷卡退费处理 （4）操作员结帐 （5）医疗费用结算 2、门诊刷卡业务 （1）刷卡就医 （2）刷卡记录查询 （3）刷卡退费处理 （4）操作员结帐 （5）医疗费用结算 3、住院刷卡业务 （1）住院登记 （2）押金管理 （3）医嘱录入 （4）一日清单 （5）在院名册 （6）出院结算 （7）刷卡记录查询 （8）刷卡退费处理 （9）操作员结帐 （10）医疗费用结算 4、药品目录管理 5、诊疗目录管理 6、操作权限管理 七、医保接口子系统 1、参保单位接口 2、财政局接口 3、定点机构接口 （1）门诊业务接口 （2）药店业务接口 （3）住院业务接口 （4）其它接口方式 4、与金保工程的接口 5、与银行、税务部门接口 八、公共查询子系统 1、电话语音查询系统 2、触摸屏查询系统 3、网站查询系统 4、短信方式查询